KBT
Kognitivně behaviorální terapie
Rychle se rozvíjející a prokázaně účinný psychoterapeutický směr, který je srozumitelný a má systém. Postupy a metody KBT se úspěšně využívají v terapii dětí a dospělých osob s různými úzkostnými, depresivními, závislostními a jinými problémy.
Mýty a omyly o Kognitivně behaviorální terapii
Následující text na našich stránkách uvádíme s laskavým svolením autora MUDr. Petra Možného.
Mýtus 1
KBT je zaměřena pouze na příznaky „KBT se zaměřuje pouze na zjištění a odstranění příznaků, nikoli na porozumění „hlubším“ příčinám těchto příznaků a jejich ovlivnění“.
Skutečnost
Jako „příznak“ označujeme v KBT tělesný příznak, např. bolest hlavy; zjevné chování, tedy to, co člověk dělá a říká; a skryté chování, tedy to, co si člověk myslí, co si představuje a co prožívá. Kognitivně behaviorální terapie vždy vychází z teorie, která vysvětluje procesy, které vedly ke vzniku problému, a procesy, které jej udržují. Podle KB teorie psychické problémy souvisí s konkrétním způsobem uvažování (kognitivními procesy) a konkrétním způsobem zjevného chování. Kognitivní a behaviorální terapeutické metody se zaměřují na ovlivnění faktorů, které udržují problematické uvažování a chování. Tyto kognitivní procesy mohou být „hluboké“ a nevědomé – například předpoklady a jádrová přesvědčení. KBT se zaměřuje na změnu těchto kognitivních procesů, stejně jako na změnu určitých způsobů zjevného chování – například vyhýbavého nebo zabezpečujícího chování. Změnu v intenzitě příznaků považuje KBT za významný indikátor změn, k nimž v terapii dochází. Z hlediska klienta je zmírnění příznaků důležitým faktorem, který mu ukazuje, zda je terapie úspěšná.
Mýtus 2
KBT je povrchní a její účinnost jen krátkodobá „Protože se nezaměřuje na „příčiny“ problémů, dosahuje klient pouze dočasné úlevy a po skončení terapie dochází k tzv. „přeskoku příznaků“ – na místě odstraněného příznaku se vynoří příznak jiný, stejně závažný.“
Skutečnost
KBT je zaměřena na jádrové příčiny psychických poruch a usiluje o komplexní změnu v přístupu k sobě, k okolí a ke svým problémům. Cílem je jak zvýšení tolerance klienta vůči životním nárokům, zlepšení jeho emočního prožívání; tak zvýšení sebevědomí a sebedůvěry, zvýšení kvality života klienta a zvýšení jeho samostatnosti. Katamnestické sledování v trvání i několika let po ukončení terapie je součástí mnoha studií, sledujících účinnost KBT. Tyto studie přesvědčivě prokázaly, že:
· po skončení KBT je klient lépe chráněn proti relapsu svých potíží než je tomu u farmakoterapie – prokázáno u deprese, OCD; fóbií, generalizované úzkostné poruchy a dalších psychických poruch.
· profylaktický efekt KBT přetrvává několikanásobně déle než je délka vlastní terapie.
· metody, kterým se klient během KBT naučil, mu pomáhají lépe zvládat i jiné typy problémů, než kvůli kterým se léčil (generalizace efektu).
Hypotéza „přeskoku příznaku“ nebyla nikdy empiricky prokázána!
Mýtus 3
KBT je mechanická a nebere v úvahu jedinečnost klienta „V KBT se vždy uplatňuje terapeutická metoda X ke zvládnutí příznaku (problému).“
Skutečnost
Volba terapeutické v KBT vždy metody vychází z „formulace případu“. Ta je u každého klienta jedinečná a představuje konkrétní uplatnění obecného modelu jeho psychické poruchy. Při volbě metody vždy bere KB terapeut v úvahu nejen problém, ale i zdroje klienta a jeho vlastní preference. Obecný rámec terapeutické metody je vždy nutno individuálně přizpůsobit klientovi a okolnostem. Terapie je tedy každému klientovi „šitá na míru“. Každý terapeut provádí „svou“ KBT, která nejlépe vyhovuje jeho povaze a zkušenostem.
Mýtus 4
KBT je direktivní, manipulativní a autoritativní „V KBT vystupuje terapeut jako „drezér“ či jako „autorita“, direktivně určující co je správné a co je špatné; co by klient měl dělat a co by si měl myslet. Převládající metodou v KBT jsou odměny a tresty (cukr a bič), tzv. „krysí psychologie“. Hanlivá přezdívka KBT: „KGB“. Metodou kognitivní terapie je „logická disputace“, jejímž cílem je přesvědčit klienta, že se mýlí a pravdu že má terapeut.“
Skutečnost
Kognitivně behaviorální terapie je prováděna spolupráce dvou (či více) expertů: KB terapeut je expertem na obecnou teorii vzniku a udržování psychických poruch; a zná účinné terapeutické metody; je expertem na kladení otázek;
klient je expertem na své vlastní prožívání, na svůj vlastní problém; na řešení, které jemu vyhovuje. Jde o vztah dospělý – dospělý, nikoli vztah rodič – dítě.
Metodou kognitivní terapie je „Sokratický dialog“ a řízené objevování – terapeut klade otevřené otázky, na které neexistují „nesprávné“ odpovědi, klient sám postupně objevuje odpovědi, které mu nejvíce pomáhají. KB terapeut zaujímá během terapie postoj otevřené zvědavosti a laskavého zájmu. Jeho výchozím postojem je skromnost, apriorní nevědění, úcta k faktům, nikoli póza vševědoucího mága. Společně s klientem zkoumá nové možnosti jeho chování; hledání nové postoje, názorů, způsoby chování, které jsou pro klienta užitečné a zlepšují kvalitu jeho života.
Pokud KB terapeut má nějakou vlastní hypotézu, ověřuje její platnost či neplatnost empiricky – pomocí experimentů. Je vždy připraven uznat, že se mýlil.
Konečnou autoritou, určující úspěšnost či neúspěšnost terapie, je vždy klient.
Mýtus 5
Skutečnost
Citát průkopníka behaviorální terapie OCD Victora Meyera, 1966: „Dokážete více s dobrým terapeutickým vztahem a špatnou technikou než s výbornou technikou a špatným terapeutickým vztahem“. Význam terapeutického vztahu při zvládání psychických problémů je u různých klientů a problémů různý – existují lidé, kterým pomohly svépomocné knihy či počítačové terapeutické programy. KBT vychází z poznatku, že terapeutický vztah je nezbytnou, nikoli postačující podmínkou úspěšné terapie. V KBT usilujeme o terapeutický vztah otevřené konstruktivní spolupráce, založený na vzájemné důvěře.
KB terapeut by měl být empatický, autentický, nepodmíněně přijímající a soucitný. I v KBT si všímáme projevů přenosu a protipřenosu v terapeutickém vztahu, ale formulujeme je v kognitivních, nikoli psychoanalytických pojmech. Otázky ohledně terapeutického vztahu se stávají tématem terapie, pokud je to potřebné (např. při narušení terapeutického vztahu či jako zdroje informací o zdroji klientových potíží).
Mýtus 6
KBT nebere v úvahu existenci nevědomých psychických procesů „KBT považuje nevědomé psychické procesy za nepoznatelné a neovlivnitelné a proto se jimi nezabývá“.
Skutečnost
Tento mýtus pochází z již překonaného pojetí rané behaviorální terapie, která se zaměřila pouze na ovlivnění zjevného chování. V současné KBT sice nepoužíváme pojem „nevědomí“ v psychoanalytickém významu, ale vycházíme z poznatků kognitivní psychologie, které existenci nevědomých kognitivních procesů přesvědčivě dokazují. Příkladem nevědomých kognitivních procesů jsou například distribuce pozornosti; kognitivní operace jako jsou „kognitivní zkreslení“ (mylné intepretace faktů) nebo „kognitivní schémata“ (jádrová přesvědčení o sobě, druhých, světě). K hypotézám o povaze nevědomých kognitivních procesů u konkrétního pacienta dospíváme na základě induktivního zobecnění vědomých procesů pomocí metod sokratického dotazování či „padajícího šípu“ a na základě pozorování zjevného chování. Terapeut však nenabízí klientovi informaci o jeho nevědomých procesech jako fakt, ale jako hypotézu, vyžadující další zkoumání a empirické ověřování. Její konečné přijetí nebo odmítnutí je na klientovi.
Mýtus 7
KBT se nezaměřuje na emoce „Cílem KBT je změnit myšlení a zjevné chování klienta, o jeho emoce se nezajímá.“
Skutečnost
Emoce jsou to základní, na co se KB terapeut zaměřuje, a jsou nezbytnou součástí každé formulace případu. Práce s myšlenkami a změna uvažování a zjevného chování je pouze PROSTŘEDKEM k dosažení cíle, kterým je změna emocí klienta a změna jeho vztahu k emocím. V KBT rozlišujeme „chladné“ a „palčivé“ myšlenky a v terapii se vždy zaměřujeme na práci s těmi „palčivými“, tedy silně emočně nabitými myšlenkami. Prožívání emocí klientem jak během práce v sezení, tak při nácviku mimo sezení, je nezbytnou podmínkou účinnosti KBT. Pokud klient v průběhu KBT emoce neprožívá, pak nelze očekávat, že dojde ke změně v jeho prožívání a chování, to znamená, že terapie nemůže být účinná. V rámci KBT se klient učí plně prožívat své emoce a změnit svůj postoj vůči emocím, např. přestat se jim vyhýbat, přijmout je, dokázat je lépe zvládat a nenechat se jimi ovládat.
Mýtus 8
KBT se nezabývá minulostí klienta „KBT se zabývá jen přítomností a budoucností klienta, jeho minulost nepovažuje pro porozumění jeho problémům za důležitou“.
Skutečnost
Historie vzniku a vývoje problému je vždy součástí KB formulace případu. Většina sezení v rámci KBT se zaměřuje na „zde a nyní“, protože terapie se většinou soustředí na zvládání současných problémů a na to, co je v současnosti udržuje. Faktory, které se uplatňovaly při vzniku určitého problému, jsou často odlišné od těch, které jej v současné době udržují. Minulost klienta nelze spolehlivě poznat (pouze jeho současné vzpomínky), a nikdy ji nelze změnit. Vzpomínka je současný kognitivní a emocionální proces. Přítomnost a budoucnost jsou změně mnohem přístupnější. Znovuprožívání klíčových životních momentů v imaginaci je důležitou součástí mnoha KBT přístupů – např. u PTSD nebo poruch osobnosti.
Mýtus 9
KBT je účinná, ale jen u jednoduchých problémů „KBT se hodí na zvládání jednoduchých úzkostných poruch a mírných reaktivních depresí; ke zvládnutí složitějších problémů, jako jsou chronické psychické poruchy a poruchy osobnosti, není vhodná“.
Skutečnost
KBT je prokazatelně účinná u mnoha komplexních problémů – například u psychóz, chronických depresí, poruch příjmu potravy, u poruch osobnosti apod. V těchto případech je třeba metody a strukturu KBT vhodným způsobem přizpůsobit – pomalejší postup, velký důraz na terapeutický vztah, delší trvání terapie, i několik let. I u poruch osobnosti je KBT srovnatelně účinná s jinými psychoterapeutickými směry. Existují studie, prokazující vyšší účinnost Schematerapie u klientek s hraniční poruchou osobnosti ve srovnání s dynamicky orientovanou psychoterapii (konkrétně „Na přenos zaměřenou terapií“).
Mýtus 10
KBT se lze snadno naučit a uplatňovat „Protože je KBT srozumitelná a její metody se lze snadno naučit, může je používat každý terapeut, i bez důkladného výcviku“.
Skutečnost
Je pravda, že některé účinné metody, používané v KBT, se dají relativně snadno naučit a uplatňovat. To však neznamená, že ten, kdo je používá, provádí KBT. V současnosti NEJSOU hlavními metodami KBT nácvik svalové relaxace ani systematická desenzibilizace, zaplavení, operantní podmiňování či averzivní terapie! Základním rysem KBT je provedení kognitivní a behaviorální analýzy problému a vytvoření KB formulace případu, z něhož vyplývá terapeutický plán. Dalším rysem je objektivní měření dosažených změn a ověřování platnosti výchozích hypotéz, které je třeba podle potřeby pružně upravovat. Výcvik a poté kreativní uplatňování KBT je stejně náročné jako u kteréhokoli jiného psychoterapeutického směru, jak by vám jistě potvrdili účastníci pětiletého výcviku v KBT.